KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY
rok szkolny 200….. / 200…..

1. Informacja o uczniu:

Imiona i nazwisko ucznia ………………….……………………………………. klasa …........
ur. …………………………. zam. ……………………………...tel. domowy:………………...
nr tel. matki …………………………………… nr tel. ojca…………………………………….

2. Informacje dla Komisji Rekrutacyjnej: (wpisać TAK lub NIE)

1)	rodzic samotnie wychowujący i pracujący 
2)	rodzina zastępcza
3)	oboje rodzice pracujący
4)	rodzina wielodzietna (3 i więcej dzieci)			ilość dzieci w rodzinie
	ilość dzieci 							w tym zgłoszonych 
	uczęszczających do SP 107     	 			do świetlicy SP 107

Informacje o matce ( opiekunie prawnym):			Informacje o ojcu (opiekunie prawnym):
………………………………………			……………………………………
                      imię i nazwisko						      imię i nazwisko
………………………………………			……………………………………
                  nazwa zakładu pracy						  nazwa zakładu pracy

………………………………………			……………………………………
       	      adres zakładu pracy						    adres zakładu pracy

………………………………………			……………………………………
                    tel. do zakładu pracy					   	   tel. do zakładu pracy

       
             data i pieczęć zakładu pracy 				            data i pieczęć zakładu pracy
              potwierdzająca zatrudnienie 				             potwierdzająca zatrudnienie 
          w m-cu sierpniu bieżącego roku				          w m-cu sierpniu bieżącego roku

Poświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych.

…………………………..		……………………………	…………………………….
     miejscowość, data		        		  podpis matki		 	   podpis ojca
					      (opiekuna prawnego)	      (opiekuna prawnego)

3. Oświadczenie rodziców o sposobie opuszczania świetlicy przez dziecko:

a) dziecko może samodzielnie opuszczać  świetlicę TAK/NIE o godz. ………..
b) dziecko będzie odbierane ze świetlicy o godz. ……….
c) czy dziecko będzie korzystało z obiadów w szkole TAK/NIE
d) osoby upoważnione do odbioru dziecka:

………………………………………………………….  ………………………… ………………..
                                          imię i nazwisko 				   stopień pokrewieństwa           tel. kontakt.

………………………………………………………….  ………………………… ………………..
                                          imię i nazwisko 				   stopień pokrewieństwa           tel. kontakt.

………………………………………………………….  ………………………… ………………..
                                          imię i nazwisko 				   stopień pokrewieństwa           tel. kontakt.

d) w razie niemożliwości odebrania dziecka po godz. 17:00 – świetlica nie zapewnia dziecku opieki.

4. Akceptuję treść regulaminu wewnętrznego świetlicy:

…………………………..		……………………………	…………………………….
     miejscowość, data		         	 	podpis matki		 	   podpis ojca
					      (opiekuna prawnego)	      (opiekuna prawnego)

Kartę należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 25 sierpnia w sekretariacie szkoły

Decyzja Komisji Rekrutacyjnej lub Dyrektora Szkoły:

Komisja Rekrutacyjna (Dyrektor Szkoły) po rozpatrzeniu wniosku rodziców o przyjęcie dziecka do 

świetlicy szkolnej postanawia przyjąć/ nie przyjąć …………………………………………………
								       imię i nazwisko dziecka
do świetlicy szkolnej a dniem ………………………………(wpisać datę)

Wrocław, dnia …………….					………………………………………
								     Podpis Przewodniczącego Komisji 
								              lub Dyrektora Szkoły